近日，徐州市醫療保障局曝光典型案例。
1、徐州瑞安醫院違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年2月，徐州市醫療保險基金管理中心對徐州瑞安醫院開展日?，F場檢查，發現該醫院存在違反醫保三個目錄收費標準有關規定、違反衛生健康行政部門規定的非“專收專治”以及超范圍診療、誘導參保人員發生醫療費用、串換醫用材料、藥品實際入庫、出庫數據與進銷存管理數據不一致的違規行為。
徐州市醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》（一級）第七十七條、第七十九條、第八十條、第八十一條、第八十五條之規定，處理如下：
1.扣除年度考核分7分;
2.違約醫療總費用183069.11元予以追回;
3.處違約金23899.53元。
2、徐州德仁門診部違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年2月，徐州市醫療保險基金管理中心日常檢查發現徐州德仁門診部存在留置參保人員社?？ú⒅疗渌c醫療機構刷卡的違規行為。經調查核實，2021年3月至2021年5月，該門診部為參保人員的治療項目與票據名稱不一致，且通過留置社?？ㄖ炼c醫療機構刷卡，涉及金額31542.52元。
徐州市醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》（未定級）第六十八條第三項之規定,處理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.違約醫療總費用31542.52元予以追回；
3.處違約金9462.76元。
3、豐縣大沙河鎮衛生院違反入院標準違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年2月22日，豐縣醫保局開展“雙隨機一公開”檢查中發現豐縣大沙河鎮衛生院存在27例次病人檢查時不在院情況，違反《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》（一級）第二十三條之規定：乙方應當嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準，不得將不符合入院標準的參保人員住院治療……。
豐縣醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》（一級）第八十一條第八項規定，處理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.違約費用15151.88元予以追回；
3.處違約金4545.56元。
4、豐縣惠民中西醫結合醫院違規使用醫?；鸢?/strong>
2021年度開展打擊“三假”專項整治監督檢查中發現豐縣惠民中西醫結合醫院存在違反三個目錄庫收費、串換項目收費、超執業范圍等違規問題。
豐縣醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》（一級）第七十二條第八項；第七十六條第二項、第七項、第九項、第十二項；第八十條第二項，處理如下：
1.扣除年度考核分8分；
2.違約醫療總費用582063元予以追回；
3.處違約金203625元；
4.約談該院院長并責令其限期整改。
5、沛縣慧華醫院違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年1月，根據舉報線索徐州市醫療保障基金監督檢查組對沛縣慧華醫院進行專項檢查。經查實沛縣慧華醫院存在藥品進銷存管理不一致；使用醫?；鹬Ц夺t保政策范圍外費用；不合理檢查、不合理用藥等違約行為。
沛縣醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》（一級）第七十七條第八項；第八十條第三項；第八十一條第七項、第九項、第十四項；第八十五條第二項之規定。處理如下：
1.扣除年度考核分 9分；
2.違約醫療總費用1268868.58元予以追回；
3.處違約金78969.80元；
4.中止外科、醫學影像科、中醫科、康復科醫保服務協議三個月。
6、沛縣國泰醫院違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年1月，根據舉報線索徐州市醫療保障基金監督檢查組對沛縣國泰醫院進行專項檢查。經查實沛縣國泰醫院存在違反入院指征、留置參保人社?？?、使用醫?；鹬Ц夺t保政策范圍外費用的等違約行為。
沛縣醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》（二、三級）第七十三條第一項；第七十四條第一項、第七項、第八項；第七十五條第六項、第七項、第十項；第七十八條第二項之規定，處理如下：
1.扣除年度考核分 10分；
2.違約醫療總費用1116585.30元予以追回；
3.處違約金227228.20元。
7、睢寧縣王集鎮中心衛生院違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年1月，徐州市醫保部門聯合第三方機構對睢寧縣王集鎮中心衛生院審核時，發現睢寧縣王集鎮中心衛生院存在串換診療項目(檢驗方法學)收費、違反三個目錄收費標準相關規定的違約行為。
睢寧縣醫保部門依據《睢寧縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》（一級醫院）第七十九條第九項、第八十一條第九項之規定，處理如下：
1.扣除年度考核分2分；
2.違約醫療總費用531331元予以追回；
3.處違約金159399.3元。
8、睢寧縣李集鎮中心衛生院違規使用醫?；鸢?/strong>
2021年11月，睢寧縣醫療保險基金管理中心在開展打擊詐騙醫?；饘ｍ椪涡袆又?，對睢寧縣李集鎮中心衛生院2020年1月至2021年6月結算數據和病案審核時，發現睢寧縣李集鎮中心衛生院存在串換診療項目(檢驗方法學)收費、違反三個目錄收費標準相關規定的違約行為。
睢寧縣醫保部門依據《睢寧縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議》（一級）第七十九條第九項、第八十一條第九項之規定，處理如下：
1.扣除年度考核分2分；
2.違約醫療總費用418956.86元予以追回；
3.處違約金125687.06元。
9、邳州市車輻山鎮中心衛生院串換收費醫保違規案
根據群眾舉報線索，徐州市醫療保障基金監督檢查組于2021年10月28日、29日對車輻山鎮中心衛生院進行專項檢查。經調查落實，查明該院存在 “CT、彩超、DR”等計費問題；將“血清高密度脂蛋白膽固醇測定直接法”串換為“血清高密度脂蛋白膽固醇測定干化學法”等進行收費；違反徐州市按病種收付費政策；西藥房藥品進銷存存在差異，藥品盤盈并二次入庫銷售等違規問題。
邳州市醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》（一級）第七十一條第一項、第五項；第七十四條第三項；第七十五條第四項、第五項；第七十六條第九項、第十二項，處理如下：
1.扣除年度考核分5分；
2.違約醫療總費用1648170.38元予以追回；
3.處違約金170459.05元；
4.中止車輻山鎮中心衛生院CT室醫保結算6個月；
5.責令車輻山鎮中心衛生院暫停相關責任人員醫保服務結算資格1年。
10、邳州紅人醫院串換收費、超范圍用藥醫保違規案
2022年1月5日，徐州市醫保局聯合第三方對邳州紅人醫院醫療保障基金使用情況進行了專項檢查。經查，醫院存在違反“違反醫保三個目錄收費標準有關規定”收取“普通心臟M型超聲檢查”等費用，將“紅細胞沉降率測定(ESR)手工法”串換為“紅細胞沉降率測定(ESR)儀器法”檢驗方法收費、超范圍使用鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液、甲鈷胺口服制劑、甲鈷胺注射液等藥品并納入醫保支付、部分藥品“進銷存”不一致等違規行為。
邳州市醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》（一級）第七十九條第九項；第八十條第二項；第八十一條第二項、第九項；第八十五條第二項，處理如下：
1.扣除年度考核分2分；
2.違約醫療總費用768952.61元予以追回；
3.處違約金165779.40元。
11、新沂市時集鎮衛生院違規使用醫?；鸢?/strong>
根據2021年度第二批次打擊“三假”專項監督檢查發現，該院存在串換診療項目；超范圍診療、手術、違反醫保三個目錄收費標準有關規定；使用醫?；鹬Ц夺t保政策范圍外費用的違規行為。
新沂市醫保部門依據《新沂市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》（一級）七十二條第八項、第七十三條第一項、七十六條第九項、第十二項、第八十條第二項，處理如下：
1.扣除年度考核分7分；
2.違約醫療總費用452619.1元予以追回；
3.處違約金80968.2元。
12、新沂仁和醫院違規使用醫?；鸢?/strong>
根據2021年度第二批次打擊“三假”專項監督檢查發現，新沂仁和醫院存在以下違規行為：串換診療項目；使用醫?；鹬Ц夺t保政策范圍外費用；根據《江蘇省住院病歷質量判定標準》判定為重度缺陷病歷及不合格病歷的5份病歷。
新沂市醫保部門依據《新沂市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》（一級）第七十三條第一項、第七十六條第十二項、第七十七條、第八十條第二項之規定，處理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.違約醫療總費用433280.50元予以追回；
3.處違約金51322.50元。
13、徐州市銅山區婦幼保健院違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年3月1日，銅山區醫保中心對徐州市銅山區婦幼保健院進行現場檢查。經查，該單位存在違反醫保三個目錄收費標準有關規定收費行為。
銅山區醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》（一級醫院）第八十一條第九項、第八十四條的規定，處理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.違約醫療總費用119798.74元予以追回；
3.處違約金35939.62元；
14、徐州市銅山區黃集鎮衛生院違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年2月21日，根據工作安排對該單位進行現場檢查。經查，該單位存在違反醫保三個目錄收費標準有關規定的行為。
銅山區醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》（一級醫院）第八十一條第九項之規定，處理如下：
1.扣除年度考核分1分；
2.違約醫療總費用102560元予以追回；
3.繳納違約金30768元。
15、徐州礦務集團第二醫院違規使用醫?；鸢?/strong>
根據徐州市2021年度第二批打擊欺詐騙保病歷專項抽查發現，院方存在對患者收取的手術費用違反手術打折規定、違規收取上肢血管探查術等問題，違反醫保協議相關規定。
賈汪區醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》（二、三級醫院）第八十四條之規定，處理如下：
1.扣除年考核分1分；
2.違約醫療總費用493643.8元予以追回；
3.處違約金148093.14元。
16、徐州市賈汪區江莊鎮衛生院違規使用醫?；鸢?/strong>
根據徐州市2021年度第二批打擊欺詐騙保病歷專項檢查移交疑點信息，核實該院存在將數字化攝影使用的膠片、疝氣補片存在違反耗材零差率加價收費行為；對部分患者開展宮頸息肉摘除術錯誤對照宮頸環形切除術進行收費；違反限用標準使用醫?；鹬Ц都租挵纷⑸湟?、天麻素注射液等限用藥品費用等問題。
賈汪區醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》（一級醫院）第七十六條第九項、第八十條第二項之規定，處理如下：
1.扣除年考核分1分；
2.違約醫療總費用73310.01元予以追回；
3.處違約金27115.05元。
17、徐州市賈汪區賈汪鎮衛生院違規使用醫?；鸢?/strong>
2022年2月25日賈汪區醫保部門對住院病人夜間巡查發現，該院存在違反入院、出院指征收治病人問題，違反醫保協議規定。
賈汪區醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》（一級醫院）第八十一條第八項之規定，處理如下：
1.扣除年考核分1分；
2.違約醫療總費用12210.19元予以追回；
3.處違約金3663.07元。
來源：徐州醫保
